Firmy ubezpieczeniowe chętniej naprawią samochód niż nasze zdrowie
W Polsce średnio rocznie dochodzi do ponad 37 000 wypadków komunikacyjnych1. Firmy
ubezpieczeniowe nie mają najczęściej problemu z pokryciem pełnej szkody
naprawy samochodu, niezależnie czy chcemy jej dokonać w autoryzowanym
serwisie czy na własną rękę w dowolnym zakładzie blacharskim. Ale już w
przypadku leczenia, firmy ubezpieczeniowe wymuszają na poszkodowanych w
wypadkach komunikacyjnych leczenie ze środków NFZ - nawet jeżeli brak
możliwości specjalistycznego leczenia i długie oczekiwanie na operację
może doprowadzić do trwałego kalectwa.
Większość osób posiadających zarejestrowane pojazdy wybiera najtańsze
obowiązkowe ubezpieczenie OC - czyli ubezpieczenie od odpowiedzialności
cywilnej, jeżeli to my wyrządzimy szkodę. Natomiast z chęcią wybieramy
droższe AC, aby pokryć koszty naprawy pojazdu po wypadku.
Dlaczego analogicznie nie postępujemy w przypadku swojego zdrowia?
Stosunkowo mało osób dba o wykupienie w ramach ubezpieczenia
komunikacyjnego wysokiej polisy NNW, czyli od następstw nieszczęśliwych
wypadków lub dodatkowego dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, których
w Polsce jest tylko 750 tys. Tymczasem może to nas uchronić przed długą
kolejką oczekiwania na wizytę u specjalisty, a w bardziej dramatycznych
przypadkach - jak wypadek drogowy - zagwarantuje nam szybkie uzyskanie
pomocy i pokrycie kosztów także prywatnego leczenia. Często to jedyna
szansa na dostęp do profesjonalnego i skutecznego systemu opieki
zdrowotnej, biorąc pod uwagę limity obowiązujące w państwowej służbie
zdrowia, związany z nimi czas oczekiwania na zabieg, ale i dostęp do
najnowszych technik operacyjnych i wyposażenia medycznego. To
zabezpieczenie ma szczególne znaczenie, jeżeli to my zostaniemy
poszkodowani w wypadku komunikacyjnym i będziemy dochodzić odszkodowania
od ubezpieczyciela w ramach ubezpieczenia OC sprawcy wypadku. Tu
niestety najczęściej będziemy odsyłani do leczenia w ramach NFZ, które
może skutkować z różnych przyczyn nawet trwałym inwalidztwem, jak w
poniżej opisanym przypadku.
30-letni inwalida
Pan Kamil (dane personalne zmienione), 30-latek z Warszawy w czerwcu
2014 roku uległ wypadkowi, został potrącony przez samochód na przejściu
dla pieszych. Z urazem wielomiejscowym i utratą przytomności został
przewieziony na SOR (szpitalny oddział ratunkowy). Tam zdiagnozowano u
niego tylko zwichnięcie barku prawego (P) i uraz barku lewego (L).
Dopiero tydzień później na konsultacji lekarz stwierdza nawracające
zwichanie się barku P i zleca wykonanie zdjęcia RTG barku L, na którym
rozpoznano dodatkowo złamanie kości ramiennej L. Lekarz nie zdiagnozował
jednak w tamtym momencie u pacjenta - co wykazały późniejsze badania -
także złamania kości prawego obojczyka. Pacjenta, mimo niestabilnego
barku P i niestabilnego złamania w barku L, rehabilitowano i leczono
zachowawczo.
Termin ewentualnych kolejnych zabiegów w ramach NFZ wyznaczono na
październik 2016 r. - czyli za ponad 2 lata! Pan Kamil nie mogąc
doprosić się pełnej diagnozy oraz terminu wizyty, mimo odczuwanego bólu,
zdecydował się na wykonanie badań obrazowych, dokumentujących
pogłębiające się uszkodzenia, na własną rękę. Z badaniami trafił do
warszawskiego Centrum Medycznego Gamma, specjalizującego się w leczeniu
trudnych przypadków ortopedycznych, w tym - leczeniu pacjentów po
wypadkach komunikacyjnych. Tam lekarze stwierdzili widoczny postęp
choroby w obu barkach, a nadal niestabilny i wypadający bark, spowodował
jego dodatkowe złamanie, w ramach którego wytworzył się tzw. staw
rzekomy, czyli brak zrostu w stawie.
-
Gdy pacjent do mnie trafił nie był w stanie poruszać ani jedną,
ani drugą ręką inaczej jak tylko w łokciu i nadgarstku. Urazy
spowodowały, że przemieszczanie stawów było słychać gdy chodził lub
kładł się. Nie muszę dodawać, że stan ten powodował nie tylko duży
dyskomfort życia, ale przede wszystkim nieustający ból- mówi dr
Maciej Miszczak, ortopeda w CM Gamma. Pan Kamil został zakwalifikowany
do operacji stawu rzekomego lewej kości ramiennej L i stabilizacji na
otwarto barku prawego. -
Niestety czas, który upłynął od pojawienia
się urazu, sprawił, że doszło do dodatkowych uszkodzeń. Czas spędzony z
uszkodzonymi, w nieprawidłowym położeniu i niedokrwieniu tkankami
powoduje, że istnieje realna szansa na brak wygojenia mimo leczenia i
konieczność kolejnych zabiegów, aż do protezoplastyki stawów- dodaje dr Miszczak.
Takich historii zdarzają się setki, schemat jest podobny: dość
pospolite pierwotnie urazy, z powodu bałaganu, braku czasu i zbyt
schematycznego podejścia do pacjenta w systemie publicznej opieki
zdrowotnej, prowadzą do powstania bardziej złożonych problemów. Wtedy
niestety wymagających znacznych nakładów finansowych i czasowych, które
nie dają pewności wyleczenia w takim stopniu jak to było możliwe
pierwotnie.
Ubezpieczyciele unikają refundacji kosztów prywatnego leczenia
Na bazie kosztorysu otrzymanego z CM Gamma pan Kamil zgłosił
roszczenie związane z refundacją prywatnych badań i operacji do firmy
ubezpieczeniowej, w której OC posiadał sprawca wypadku. Odpowiedź
odmowna, niestety typowe stanowisko ubezpieczyciela. Poniżej cytat z
odpowiedzi firmy ubezpieczeniowej:
"
W odpowiedzi na zgłoszone roszczenie związane z kosztami
leczenia obrażeń ciała/rozstroju zdrowia Pana "powstałej w dniu",
informujemy, iż odszkodowanie za szkodę jw. nie może być przyznane.
Uzasadniając wyjaśniamy, iż roszczenia związane z refundowaniem
prywatnych badań i zabiegów nie stanowią normalnego następstwa szkody w
rozumieniu art. 361 par 1 k.c. i nie prowadzą do ograniczenia jej
rozmiarów. Poszkodowany ma prawo do korzystania z bezpłatnych świadczeń
opieki zdrowotnej, a co za tym idzie do zapobieżenia zwiększenia
rozmiarów szkody. W przypadku skorzystania z leczenia nie podlegającego
publicznej służbie zdrowia, to Poszkodowany winien uprawdopodobnić ten
fakt poprzez odpowiednie udokumentowanie (zaświadczenie o braku
ubezpieczenia, zlecenie do pilnego wykonania zabiegów usprawniających,
potwierdzenie wydane przez podmiot medyczny wskazujące brak możliwości
wykonania wizyt/zabiegów w warunkach publicznej opieki zdrowotnej, z
uwagi np. na wyczerpanie kontraktów z NFZ".
Firma powołuje się na art. 361 k.c., który mówi, że
"Zobowiązany
do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa
działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła". Sytuacja
prowadzi do absurdu, w którym poszkodowany łatwo uzyskuje zwrot kosztów
naprawy samochodu - w tym na oryginalnych częściach i w profesjonalnym
autoryzowanym serwisie - a nie może uzyskać refundacji kosztów leczenia
prowadzącego do szybkiego i pełnego wyzdrowienia.
-
W przypadku leczenia poszkodowanego, "normalne następstwo
działania" z art. 361 k.c. w rozumieniu firmy ubezpieczeniowej, to
leczenie pacjenta ze środków i według procedur oraz terminów NFZ -jak
mówią lekarze z CM Gamma, którzy często w porozumieniu z poszkodowanym i
kancelariami odszkodowawczymi prowadzą takie rozmowy z firmami
ubezpieczeniowymi.
-
W wielu przypadkach udaje nam się uzyskać refundację kosztów
prywatnego leczenia pacjentów z ubezpieczeń komunikacyjnych. Tak się
dzieje coraz częściej i to bardzo dobra wiadomość. Niestety często
spotykamy się ze skomplikowanymi przypadkami, z którymi ze względu na
swoją złożoność nie radzi sobie narodowy system opieki zdrowotnej, a w
takich przypadkach kluczowe jest szybkie rozpoczęcie prawidłowego
leczenia, które pozwala skutecznie zminimalizować trwałe skutki urazu.
Wtedy pacjent często musi ponieść koszty leczenia ze swojej kieszeni,
oczekując potem na zakończenie sporu czy procesu sądowego i ich zwrot z
ubezpieczenia. Szybkie objęcie pacjenta kompleksową opieką po urazie to
jednak szansa na pełny, dużo szybszy i generujący mniej kosztów powrót
do zdrowia - mówi dr Miszczak z CM Gamma.
ZDANIEM EKSPERTA
Jan Stanclik z CM Gamma
Komu to się opłaca?
Aktualne procedury lecznicze pana Kamila zostały wycenione na sumę od
ok 35 000 zł do 170 000 zł w zależności od ilości potrzebnych operacji.
Pierwotnie, gdyby pacjentem od razu zajęto się w odpowiedni sposób,
całość kosztów leczenia można byłoby zamknąć w kwocie niższej niż 35
000. Zakładając, że pan Kamil nie podejmie samodzielnego leczenia poza
NFZ, to nigdy nie odzyska już pełnej sprawności, pozostanie mu państwowa
renta inwalidzka w wysokości dla przykładu 700 zł miesięcznie za drugą
grupę inwalidztwa. Wypłacana przez kolejnych 37 lat do osiągnięcia wieku
emerytalnego, daje dla uproszczenia kwotę 310 800 zł z budżetu Państwa.
Pan Kamil przed wypadkiem pracował w średniej wielkości warszawskiej
firmie. Załóżmy, że zarabiał 4000 zł brutto. Można zatem przyjąć, też
dla uproszczenia, że przez kolejnych 37 lat pracy zawodowej, zarobiłby
brutto 1 776 000 złotych. W kwocie tej mieszczą się miesięczne składki
zdrowotne i emerytalne oraz podatki. Nie wspominając o szeroko pojętych
kosztach życia, czyli de facto pieniądzach, które poprzez wydatki
konsumpcyjne wspierają gospodarkę kraju. Dlaczego obecny system nie
kalkuluje kosztów vs. korzyści, a zamiast być ukierunkowany na jak
najszybsze przywrócenie pacjenta do pełnego zdrowia wyrzuca go na
margines i niejako zmusza do życia na rencie?
Tu największym problemem zdaje się być kwestia rzeczywistej
dostępności do procedury w ramach NFZ, rozumianej przez płatnika jako
dostęp do podstawowego zakresu świadczeń. Pamiętajmy, że kolejne terminy
wizyt to często jedynie miejsce w kolejce, do tego dochodzi odraczanie
terminu zabiegu i/lub błędne decyzje medyczne. Bez wąskiej specjalizacji
oraz komplementarnego leczenia pacjenta przez specjalistę prowadzącego,
planu leczenia i kompetencji medycznych nie uda się przywrócić go do
pełnej sprawności. Czy państwo polskie stać na takie zaniechania i błędy
systemu opieki zdrowotnej oraz ubezpieczeniowej? Wyżej przedstawiona
kalkulacja w prosty sposób dowodzi, że nie. Dlatego to Państwo powinno
zadbać, aby tę sytuację zmienić. Najprostsze rozwiązania są trzy:
-
Ustawodawca wymusi na prywatnych firmach ubezpieczeniowych (a więc
innych niż ZUS), aby nie opierały wypłaty odszkodowań tylko na kosztach
leczenia w państwowej służbie zdrowia.
-
Państwo samo się zajmie albo zapewni wsparcie w egzekwowaniu pełnowartościowych odszkodowań od ubezpieczycieli.
-
Firmy ubezpieczeniowe same zrozumieją, że szybkie, kompleksowe i
wysokiej jakości leczenie może przyczynić się do zmniejszenia
wypłacanych przez nich odszkodowań - nie mówiąc już o zadowoleniu
klienta, który z usług takiej rzetelnej firmy będzie chciał korzystać w
przyszłości.
W każdym przypadku będzie to w interesie Państwa a także wszystkich podatników - nie wspominając o poszkodowanych
